오늘은 난치병의 하나인 크론병! 완치 가능할까요? 질병의 원인과 증상과 합병증, 진단 및 치료방법을 먼저 알아보고 이제까지 진행해 오던 기존의학 치료와 최근 대두되고 있는 기능의학 치료에 대해 비교해 보는 동시에 의학계의 반응과 환자들의 선호도를 다룹니다. 궁극적으로 어떤 치료와 관리가 완치의 확률을 높일 수 있을지 살펴보겠습니다.
■크론병이란?
크론병은 주로 위장관에 영향을 미치는 만성 염증성 장 질환(IBD)입니다. 여러 자료에서는 입에서 항문까지 소화계의 모든 부분을 포함할 수 있다고 기록되어 있지만, 가장 일반적으로 소장과 대장의 시작 부분(결장)에 서 가장 많은 병변을 나타냅니다. 복통, 설사, 피로, 체중 감소와 같은 증상과 협착, 누공, 장누수 또는 농양(고름)과 같은 합병증을 유발할 수 있는 염증성 궤양이 문제가 됩니다. 크론병의 최초 문서화된 사례는 1932년 세 명의 위장병학자인 Burrill B. Crohn, Dr. Leon Ginzburg, Dr. Gordon D. Oppenheimer에 의해 보고되었습니다. 이들 연구자 중에 가장 주축이 되었던 크론박사의 이름으로 병명이 유래되었습니다. 당시 기술된 환자는 "크론 회장염" 또는 "국소 장염"으로 병명이 정해졌고, 환자의 사인으로 소장의 말단 일부 즉 회장에 만성 염증이 발전하여 궤양을 일으켰으며, 오랜 시간 동안 영양공급이 차단되는 등의 여러 복합적인 원인이 사망에 이르게 되었다고 발표하였습니다. 이 연구원들은 다른 종류의 장 염증과는 뚜렷하게 다른 크론병만의 증상이 있음을 발견하고 그 연구 결과를 발표하여 크론병이란 이름으로 불리게 하였습니다. 증상은 아래에 다시 자세히 설명하겠습니다.
■발병 원인
안타깝게도 정확한 발병원인은 아직 밝혀지지 않았습니다. 발병의 원인이 단순하지 않고 유전적, 환경적, 면역계 요인 등 다양한 원인이 함께 작용하는 복합적인 질환이기 때문입니다. 아래 5가지의 발병원인을 자세히 알아보겠습니다.
1. 유전적 요인:
특정 유전적 변이는 크론병 발병 위험 증가와 관련이 있습니다. 이 특정 유전자는 동양과 서양의 환자들에게 다르게 나타납니다. 먼저 동양권의 환자들은 면역유전자라고 불리는 TNFSF15 유전자의 결핍이 크론병과 높은 연관성을 보인다고 보고합니다. 왜냐하면, 다른 궤양성 장염과 이 유전자는 연관성을 보이지 않기 때문입니다. 즉, 이것으로 염증성 장질환이 크론병인지 아닌지를 감별하는데 유용합니다. 참고로 TNFSF15은 흔히 면역세포로 잘 알려진 T세포의 생성과 생존을 담당하는 성분으로 면역체계에 매우 중요한 역할을 하고 있습니다. 다른 특이할 점은, 서양의 크론병 환자의 유전적 원인입니다. 서양에 이 질환의 환자들은 TNFSF15 유전자의 결핍보다는 Nod2 유전자의 영향을 받는 것을 보고됩니다. Nod2 유전자는 세포 내에서 박테리아와 같은 병원체를 인식하고 면역 반응을 일으키는 역할을 하고 반면 TNFSF15 유전자는 면역 조절과 염증 반응 조절에 관여합니다. Nod2의 경우는 혈액 내의 백혈구의 수치와 깊은 연관이 있는 것으로 알려져 있지만 정확히 어떻게 작용하는지는 연구가 진행 중입니다. TNFSF15는 모든 사람이 다 가지고 있지만, Nod2는 그렇지 않다고 보고되고 있습니다. Nod2 유전자는 선천면역시스템에서 중요한 역할을 하는 성분으로, 백혈구의 세포질 내 세균성 감염에 대하여 면역반응을 조절하는 수용체입니다. 그러므로 Nod2 유전자가 없는 사람들은 선천적 면역시스템이 약해진다는 연구 결과가 있습니다. 위에서 알아봤듯이, 유전적인 요인은 아직 치료에 이용할 정도로 연구가 진전이 되지는 못한 상태입니다. 현재는 병의 감별정도로 이용되고 있습니다.
2. 면역 체계 기능적 장애:
면역 체계가 실수로 자기 자신의 신체 조직을 스스로 공격하는 자가 면역 질환 중 하나입니다. 크론병의 경우 면역 체계가 정상 장내 세균에 과민 반응을 일으켜 소화관에 만성 염증을 일으킵니다.
3. 환경 요인:
환경 요인은 유전적으로 취약한 환자가 염증이나 감염을 유발하는 환경에 노출되었을 경우입니다. 환경적 감염과 식이적, 약물적발생이 있습니다. 먼저 환경적으로 대장 내 세균이나 바이러스에 노출되어 장에 염증이 생기는 경우입니다. 다음으로 평소 먹는 식단에 의한 요인입니다. 대부분의 이 질환의 환자들은 고지방, 고단백 식사, 섬유질 부족, 채소와 과일 부족 또는 익히지 않은 야채류 과다 복용 등이 공통된 특징입니다. 마지막으로 특정 약물이나 독소에 대한 노출로는 항생제, 비타민 제제, 니코틴 등이 있습니다. 특히 비타민제제의 경우 B12 비타민 D, 철분 등의 영양소가 부족할 경우 발생할 가능성이 높습니다. 그러나 비타민제제는 이 질환에 대해 직접적인 영향을 미치는 것은 아닙니다. 또한 한국과 같은 일조량에 문제없는 거주민들에게는 비타민 D의 경우는 과잉섭취 시가 부족보다 더 심각한 병변을 유발하기 때문에 환자들은 복용 시 각별히 유의가 필요합니다. 그러므로 환자들은 비타민제제를 복용할 경우 전문의와의 상담을 권합니다.
4. 장내 세균불균형:
소화관에 서식하는 방대한 미생물 군집의 불균형은 크론병과 관련이 깊습니다. 이런 미생물 군집은 병원균의 감염을 억제하고, 면역 세포의 분화와 활성화를 촉진합니다. 또한 신체안팎의 여러 유전적, 식이적 그리고 다양한 환경적 요인의 영향을 받았을 때 탄력적으로 조절하여 최상의 장의 상태를 유지하는데 중요한 역할을 합니다. 건강한 사람의 장내 미생물 군집은 대부분 유산균과 발효균으로 이루어져 있으며 대장 내에서 10~12 CFU/g정도의 농도로 유지합니다. 다시 말해, 가로, 세로, 높이가 각각 1cm인 정육면체의 부피 즉 대략 한 알갱이 크기에 약 1000~10000개의 미생물이 존재한다는 것을 의미합니다. 대개 크론병 환자의 경우 이 농도가 유지되지 않습니다.5. 염증 및 장 장벽 기능 장애:
장의 만성 염증은 일반적으로 소화 시스템과 장벽의 손상 및 파괴로 이어질 수 있습니다. 장벽은 신체 내부의 보호 장벽 역할을 당담하므로 이 기능 장애는 유해 물질이 장 벽에 침투하여 면역 반응과 추가 염증을 유발하게 만듭니다.
위에 언급했듯이 이러한 요인들이 이 질병의 원인으로 밝혀졌습니다. 그러나 이들 간에 정확한 메커니즘과 상호 작용은 정확히 밝혀지지 않고 있습니다. 복잡한 질환으로 원인을 더 깊이 이해하고 보다 효과적인 치료법을 개발하여 완치의 확률을 높이고자 연구가 진행 중입니다.
■증상과 합병증
이 질환은 여러 요인에 기인하기 때문에 환자에 따라 여러 증상을 보입니다. 가장 일반적으로는 증상기와 무증상기가 반복되어 나타나는 것입니다. 증상기 때에는 다음과 같은 것들이 나타납니다. 복통과 설사 그리고 체중 감소가 동시에 나타나며 식욕부진과 영양결핍으로 이어져 손톱이나 머리카락등이 덜자라고, 피부의 윤기가 없어집니다. 이런 증상들은 전신쇠약감과 미열등 피로감과 우울한 기분을 동반합니다. 복통의 경우 산통과 같이 간헐적으로 하복부 위주로 나타납니다. 이와 동시에 설사가 가장 고통스러운 증상입니다. 설사는 80~85% 비율로 가장 많은 증상 중 하나입니다. 일반적인 묽은 변이 나오지만 고름이나 혈변 또는 점액질이 함께 나오지는 않습니다. 환자의 30~35%에서 체중 감소가 나타납니다. 수면 중 땀을 흘리거나, 울러거림 및 구토, 발열, 식욕 감퇴 및 전신 무기력증, 근육 감소, 직장 출혈 등이 나타납니다. 간혹, 구강안 점막과 식도, 위에 염증이 생기기도 합니다. 급성으로 나타날 때는, 체온이 급 상승하고, 오른쪽 하복부에 심각한 통증과 백혈구 수치가 증가하는 병변이 있습니다. 전체의 약 50~55%는 소장과 대장에 모두 염증이 침범하고 , 약 30%에서 소장에만 염증이 침범, 약 10~15% 정도에서 대장에만 염증이 침범하는 비율을 보입니다. 내시경으로 장내의 병변 사진 판독 결과는 병변 부위와 정상 부위가 줄무늬 양상으로 반복되어 보입니다. 염증 소견으로 심복부의 림프절의 비대해져 순환에 불편을 초래합니다. 이 질환의 약 90% 이상은 항문 질환을 호소합니다. 직장주위에 농양이 생겨서 치루나 치핵이 생기기도 합니다. 또한 만성적인 장의 염증으로 인해 장에 미세한 구멍이 생겨 장누수현상을 일으키기도 합니다. 장 내벽에 상처가 생김으로 장폐색이 나타나기도 합니다. 드물게는 누공과 농양으로 인한 장막 간의 큰 구멍을 만들어 환자를 고통스럽게 합니다. 이 밖에 장의 병변과 관련이 없는 관절통, 관절염이 나타나기도 합니다. 또한 괴저농피증과 결절홍반과 같은 피부병과 홍채염과 포도막염 등의 안구 관련 질병이 생기기도 합니다. 간과 쓸개 등의 장벽이 섬유화 되면서 담관벽이 두꺼워지거나 담관이 좁아져 협착이 생겨 경화성 담관염이 발생하기도 합니다. 마지막으로 영양공급의 부실로 인한 골밀도 감소로 골다공증이 생기는 경우도 있습니다.
■진단
이 질환의 한 두 가지로 진단하기 어렵기 때문에 여러 가지를 함께 병행하여 진단합니다. 전문의는 환자와의 상담을 통해 병력을 파악하고 혈액검사와 함께 대장과 소장 X-ray 및 대장 내시경 검사, 바륨 혈관 조영술 검사와 S자 결장 검사등으로 장의 내부를 관찰합니다. 보통의 경우 내시경시, 장벽 안쪽으로 길게 종주궤양과 수없이 많은 자갈 모양의 점막 형태가 관찰됩니다. 이외에 모양이 불규칙한 병변이 있고, 이러한 형태가 비연속적으로 나타나는 것이 특징적이다. CT 촬영과 초음파 검사로 농양이 정도를 진단하고, 대변검사를 통해 장내의 염증지수와 출혈등을 파악합니다. 흔히 소장까지 그 병변이 침범하므로 소장 영상검사도 필요합니다. 최종적으로는 조직검사와 함께 크론병으로 진단합니다.
■기존 의학 치료 VS 기능 의학 치료
1. 기존 의학적 치료방법 : 기존 의학은 기능의학과 상대적으로 발병된 병변 위주로 치료가 진행되는 편입니다. 약물 개입 및 기존에 안정적이고 표준화된 치료 프로토콜을 통해 치료합니다. 일반적으로 위장 및 소화기계 외과 전문의가 담당합니다. 아래는 기존 치료법입니다.
- 약물치료 : 기존 의학은항염증제 면역억제제와 생물학적 제제류의 약물등으로 염증을 줄이고 증상을 완화시키고자 합니다. 항염증제로는 [메살라민], [설파살라진]등이 있습니다.
첫 번째 단계로 장의 염증을 잡을 때 사용합니다. 투약 부작용으로는 복통, 구토 ,오심, 두통 등이 있다. 부작용은 초기에 나타나며, 약물 중단 시 바로 사라집니다. 간혹 간독성, 재생 불량성 빈형 및 미열과 발진 등의 부작용이 나타나기도 합니다. 다음으로는 호르몬약물 치료입니다. 대표적인
이 제제는 염증과 면역기능을 보이는 세포의 기능을 억제하거나 감소시킵니다. 정상보다 신속하게 분열 재생하는 세포들을 공격해서 자기 몸을 공격하는 세포의 수를 줄이는 방법입니다. 단점은 투약 후 효과를 기대하는데 약 3개월에서 5개월의 시간이 소요됩니다. 급성으로 병변이 발생했을 때는 쓰이지 않으며, 만성으로 나타나는 환자에게 처방됩니다. 그러나 면역계를 계속적으로 억제시켜 면역력을 저하시킬 수 있으며, 탈모증과 알레르기성 췌장염을 유발할 수도 있습니다. 또한 생식에 관련된 세포분열 억제로 불임이 생길 수도 있습니다. 이 약물 투약받은 환자의 약 15%는 골수 기능이 저하되어 백혈구감소증, 빈혈, 혈소판감소증 등이 발생하기도 합니다. 이 약물 투약 시에는 반드시 2~3개월마다 혈액 검사가 병행되어야 합니다.
네 번째로 [메트로니다졸], [시프로베이]고 같은 항생제치료입니다. 천공, 농양, 협착 등 소장에 나타나는 세균의 증식을 막기 위한 응급 처방입니다. 부작용으로는 두통, 복통, 구역질등이 흔하며, 소변 색이 진해지고, 입에서 금속 맛이 나며, 손발이 저린 증상입니다. 알코올은 약물과의 상호작용으로 인해 심각한 부작용을 유발하므로 반드시 금주해야 합니다.
마지막으로 생물학적 제제인 [레미케이드], [휴미라]의 처방입니다. 점막의 염증 억제를 유도하는 약물로서 항염증제, 부신피질호르몬제제 투약에 반응하지 않거나 부신피질호르몬 약물에 의존성이 생겨 더 이상 치료에 효과가 없을 때에 사용합니다. 부작용으로 결핵 등이 드물게 발생합니다.
- 외과적 수술 : 3개월이상 약물로 증상을 조절하지 못한 상태에서 천공, 독성거대 결장, 심한 출혈, 장협착으로 인한 폐색증 등 합병증이 발생한 경우 수술을 시행합니다. 약물 치료도중에 수술을 받는 환자는 약 50%입니다. 심각한 경우는 대장에 염증이 전체적으로 발병한 경우입니다. 이와 같은 경우에는 대장을 적출하고 영구 회장루를 시행하고 복막에 작은 구멍을 만들어 소장 끝을 연결하여 대변을 받아 내는 수술입니다. 환자들은 정상적인 생활은 가능하지만, 삶의 질 측면에서 만족도가 떨어지는 것이 문제로 남아 있습니다.
- 증상 관리 : 약물치료나 외과적 수술 이후에는 반드시 시기관리가 병행됩니다. 이와 함께 스트레스 관리등 신경 정신과적 진료를 병행하길 권합니다. 또한 무기력증으로 유발되는 불규칙적인 생활등을 개선하기를 권고하는 등 외과적 약물치료적인 관리와 더불어 정신과 태도적인 부분까지 상담을 진행하는 추세입니다.
2. 기능의학적 치료:
기능의학은 결과론적 이 아닌 원인을 개별적으로 파악하고 통합해서 전체적으로 환자의 질환을 파악하고자 합니다. 즉 전체적으로 질환을 파악하고 치료하는 방식을 취합니다. 이렇게 하는 이유는 보다 더 근본적인 요인을 파악하고 집중적으로 치료하기 위해서입니다. 이런 치료법이 대두된 이유는 화자의 삶의 질의 개선이 중요하게 다루어지기 시작하면서부터입니다. 하나의 질환을 치료하기 위해 다른 질환이 발생하여 결국 삶의 질을 떨어뜨리는 경우가 발생하고 있기 때문입니다. 기능 의학자들은 질병의 치료를 환자의 삶에 균형 회복과 더불어 전반적인 건강을 최대화하는 것을 목표로 합니다. 이 질환에 대한 기능 의학의 주요 치료는 다음과 같습니다.
- 환자에 대한 개별적 접근: 기능의학은 각 개인의 고유한 생물 유전학, 환경 및 병력과 생활습관등의 요인을 집중 고려합니다. 이를 위해 유전체 분석, 대사체 분석, 생체 신호 분석 등 다양한 방법을 사용합니다. 대사체 분석은 대장 내시경을 통해서 대장의 모양과 조직검사로 염증도를 알아내는 것입니다. 생체 신호 분석은 아직 상용화되기 전으로 앞으로 4차 디지털 의학시대에 더욱 활발히 사용되리라 기대됩니다. 이 치료법은 신체의 손상을 줄이고 질병의 원인파악과 치료를 목적에 둡니다. 혈압, 심박수, 염증수치와 호흡량 및 수문량, 체내 수분의 염도, 신체 발란스와 근육량과 혈류 및 혈액의 여러 지표 등을 스마트워치와 헬스테어 시스템에 입력된 시그널을 토대로 건강상태를 파악하는 것입니다. 이런 여러 가지 분석법으로 개인의 치료계획을 맞춤으로 세웁니다.
- 근본 원인 분석 및 장 건강 최적화: 근본적인 장의 건강을 회복하는데 주력합니다. 주로 처방되는 약은 영양학적으로 보충하는 역할이 큽니다. 약물은 화학제제보다는 생약성분에 의존하는 경향이 있습니다. 일반적으로 장의 건강을 위해 유산균의 일종인 프로바이오틱스, 소화 효소등이 처방되며, 이와 더불어 마그네슘, 고용량 비타민C 등이 함께 병행됩니다. 또한 미네랄성분과 아미노산, 비타민 B군 등이 체력증진을 위해 함께 투약됩니다. 환자는 3개월 정도의 약물복용과 식단 관리를 동시에 하게 됩니다.
- 식단수정 및 관리: 개인의 체질과 성향에 맞춘 항염증 식단을 매우 중요하게 생각합니다. 장내에서 2차 발효로 인한 가스유발 및 염증을 발생시키는 특정 식품을 피하게하는 식단 관리법입니다. 이 식단관리법으로 환자들은 긴기간 무증상 상태를 유지하는 경우가 늘어나고 있습니다. 환자는 가공 식품을 줄이고, 제철식품과 영양이 풍부한 전체 식품의 섭취가 권장됩니다. 대표적으로 저 FODMAP식단 또는 특정 탄수화물 다이어트(SCD)등을 시행합니다. 식단은 개개인의 반응에 따라 계속 변화합니다.
- 생활습관 수정 및 관리:스트레스 감소위한 마음관리 프로그램, 규칙적인 운동과, 양질의 수면 및 식품과 환경에서의 독소를 줄이는 것을 체크합니다.
■완치기대하려면?
최근 의학계와 환자들의 반응은 여러 가지 의견들이 공방을 하고 있는 상태입니다. 당연히 기존 의학적 치료는 확실한 자료와 방대한 병력에 기반을 두고 널리 시행되고 있습니다. 반면, 기능 의학의 효과는 여전히 연구 중이며 그 접근법을 뒷받침하는 증거는 제한적입니다. 기능의학은 동양권의 침술과 한약과 같은 대체의학적 성향을 많이 가지고 있기 때문입니다. 오랫동안 질환을 앓아오고 여러 가지 시도를 했으나 치료에 대한 만족도가 낮은 환자의 경우, 기능의학적 접근을 시도합니다. 또한 일부 약물 부작용에 대한 거부감이 심한 환자의 경우, 기능의학 전문의들의 생약성분 제재의 약물을 선호하기도 합니다. 이외에도 외과적 수술에 거부감을 가진 경우도 기능의학적인 방법을 선호하기도 합니다. 시간이 조금 걸리더라도 자신의 신체의 전반적인 불균형을 찾아내서 서서히 치료받길 원하기 때문입니다. 기능의학 전문 자격증은 기존의 내과전문의들이 추가로 자격을 갖는 경우이므로 전문적인 지식과 진료 경험이 풍부한 장점이 있습니다. 단점은 급성으로 병변이 나타났을 때 외과적 수술을 할 수 없는 것입니다. 또한 기능의학 관련 약물의 경우 조험이 적용되지 않아 고가의 가격으로 기능의학적 치료장벽을 높이고 있습니다. 최근의 의학계의 움직임도 다른 분야와 같이 융, 복합에 있습니다. 이런 자가면역 질환의 경우는 이런 통합 방식의 치료법에 관심을 갖고 있는 추세입니다. 크론병으로 고통받는 환자들은 기존의 방법과 기능의학적 방법이 통합되어 완치의 확률을 높이기를 기대하고 있습니다.